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JDWS Justice and Dignity of the Women of Sahel

Recaptilatif cas

Formule d'admission pratique

Instructions
  1. Ce formulaire doit être rempli par un gestionnaire de cas, un praticien de la santé, un travailleur social ou une autre personne autorisée assurant des services au/à la survivant.
  2. Veuillez noter que les questions suivies d’un astérisque * doivent être conservées dans le formulaire d’admission et qu’il est obligatoire d’y répondre. Ces questions font partie d’une série minimum de données essentielles à recueillir sur la VBG. Certaines questions sont suivies à la fois d’un astérisque* et d’un cercle € ; celles-ci peuvent être adaptées, et le texte qui figure en italique dans ces champs, destiné à être adapté à chaque contexte, peut être modifié. Les questions qui ne sont pas marquées d’un signe peuvent être modifiées par votre organisme ou supprimées si elles sont inutiles pour votre programme et/ou la gestion des cas.
  3. Sauf indication contraire, ne cochez toujours qu’un seul champ de réponse pour chaque question.
  4. N’hésitez pas à ajouter à ce formulaire autant de questions que nécessaire, en fonction de votre contexte et/ou d’y joindre des pages supplémentaires pour y inscrire la suite des explications écrites, si besoin.
1 - Information administratives
Reference de l'incident : {{ step1.refInc }} Code du survivant : {{ step1.codeSurv }} Code du travailleur social : {{ step1.codeUser }}
Date de l'entretetien (jour/mois/année) : {{ step1.dateEnt | date("d / m / Y")}} Date de l'incident (jour/mois/année) : {{ step1.dateInc | date("d / m / Y")}}
Déclaré par le/la survivant(e) ou la personne qui accompagne le/la survivant(e) en présence du/de la survivant(e)
2- Renseignements du/de la survivant(e)
Date de naissance (approximative si nécessaire) : {{ step1.step2.dateNais | date("d / m / Y")}} Sexe : {{ step1.step2.sexe}} Clan ou appartenance ethnique : {{ step1.step2.ethnie}}
Pays d'origine : {{ step1.step2.paysOrg}}
Nationalité :{{ step1.step2.nation}} Religion {{ step1.step2.religion}}
Etat civil / situation familiale actuel(le): {{ step1.step2.etatCiv}}
Nombre et âge des enfants et autres personnes à charge : {{ step1.step2.nbreEnf}}
Profession : {{ step1.step2.prof}}
Statut de déplacement au moment de la déclaration des faits ? : {{ step1.step2.statDepl}}
Le/la bénéficiaire est-il/elle une personne handicapée : {{ step1.step2.estHand}}
Le/la bénéficiaire est-il/elle un mineur non accompagné, un enfant séparé ou un autre enfant vulnérable ? : {{ step1.step2.estMin}}
Sous-section pour les enfants survivants (moins de 18 ans)
Si le/la survivant(e) est un/une enfant (moins de 18 ans), vit-il/elle seul(e) ? : {{ step1.step2.survViseul}}
Si le/la survivant(e) vit avec quelqu’un d’autre, quel est le lien de parenté entre lui/elle et la personne qui s’occupe de lui/d’elle ? : {{ step1.step2.lienParent}} Autre : {{ step1.step2.autreLien}}
Quelle est la situation familiale actuelle de la personne qui s’occupe du/de la survivant(e) ? : {{ step1.step2.etatCiv}}
Quelle est l’activité professionnelle principale de la personne qui s’occupe du/de la survivant(e) ? : {{ step1.step2.activPrinc}}
3- Détails de l’incident
Récit de l’incident / description de l’incident (résumez les détails de l’incident dans les termes employés par le/la bénéficiaire) : {{ step1.step3.descInc}}
Phase de déplacement au moment des faits {{ step1.step3.phaseDepl}} Autres {{ step1.step3.autrePhsdepl}}
Heure de l’incident ? : {{ step1.step3.heureInc}} Lieu de l’incident ? {{ step1.step3.lieuInc}}
Zone où l’incident a eu lieu ? : {{ step1.step3.zoneInc}} Sous-zone où l’incident a eu lieu ? : {{ step1.step3.souzonInc}} Camp/ville/site ? : {{ step1.step3.camvilInc}}
Type de violence survenue au cours de l’incident ? : (Veuillez consulter le Système de classification des incidents de l’IMSVBG et n’en sélectionner qu’UN SEUL {{ step1.step3.typViol}} Hors VBG (précisez) : {{ step1.step3.autlieuInc}}
Cet incident constituait-il une Pratique traditionnelle De l’argent, des biens, des avantages et/ou des services ont-ils été préjudiciable ? : {{ step1.step3.incPrej}} De l’argent, des biens, des avantages et/ou des services ont-ils été ? : {{ step1.step3.echange}}
Type d’enlèvement au moment des faits ? : {{ step1.step3.typEnlev}}
Le/la bénéficiaire a-t-il/elle déclaré cet incident ailleurs ? : {{ step1.step3.incDeclaill}} Si oui, Types de prestataires de services
  • Services de santé/médicaux : {{ step1.step3.typePrestdecl}}
Le/la bénéficiaire a-t-il/elle précédemment été victime d’autres incidents de VBG ?: {{ step1.step3.victPrec}} Si Oui, Description concise {{ step1.step3.descCons}}
4- Renseignements sur l’agresseur présumé
Nombre d’agresseurs présumés : {{ step1.step4.nbrePrsum}}
Sexe du ou des agresseur(s) présumé(s) : {{ step1.step4.sexAgress}}
Nationalité de l’agresseur présumé : {{ step1.step4.natAgress}} Clan ou appartenance ethnique de l’agresseur présumé : {{ step1.step4.ethnAgress}}
Tranche d’âge de l’agresseur présumé : (si elle est connue ou peut être estimée) {{ step1.step4.trchAgeagres}}
Lien entre l’agresseur présumé et le/la survivant(e) :{{ step1.step4.lienpAgress}}
Principale activité professionnelle de l’agresseur présumé (si elle est connue) : {{ step1.step4.activAgress}}
5- Mesures prévues / mesures prises : toute mesure/activité relative à ce constat.
Qui vous a adressé ce/cette bénéficiaire ? : {{ step1.step5.addresBenef}}
Avez-vous renvoyé le/la bénéficiaire vers un lieu sûr/un refuge ? : {{ step1.step5.renvRefg}} Si non, Si non, Pourquoi : {{ step1.step5.pourqRefg}}
Date rapportée ou date et heure du rendez-vous à venir : (jour/mois/année) {{ step1.step5.dateRdvrfg | date("d / m / Y")}} Nom et lieu : {{ step1.step5.nlieuRfg}}
Notes (notamment concernant les mesures prises ou recommandées) : {{ step1.step5.noteLieurfg}}
Avez-vous renvoyé le/la bénéficiaire vers des services de santé / médicaux ? : {{ step1.step5.renvServsant}} Si non, Pourquoi : {{ step1.step5.pourqServsant}}
Date rapportée ou date et heure du rendez-vous à venir : (jour/mois/année) {{ step1.step5.dateRdvsant | date("d / m / Y")}} Nom et lieu :{{ step1.step5.nlieuSant}}
Notes (notamment concernant les mesures prises ou recommandées) : {{ step1.step5.noteLieusant}}
Avez-vous renvoyé le/la bénéficiaire vers des services de soutien psychosocial ? : {{ step1.step5.renvServpsych}} Si non, Pourquoi : {{ step1.step5.pourqSoutpsych}}
Date rapportée ou date et heure du rendez-vous à venir : (jour/mois/année) {{ step1.step5.dateRdvsoutpsych | date("d / m / Y")}} Nom et lieu :{{ step1.step5.lieuRdvsoutpsych}}
Notes (notamment concernant les mesures prises ou recommandées){{ step1.step5.noteRdvsoutpsych}}
Le/la bénéficiaire souhaite-t-il/elle engager des poursuites en justice ? :{{ step1.step5.engJust}}
Avez-vous renvoyé le/la bénéficiaire vers des services d’assistance juridique ? : {{ step1.step5.renvServjurd}} Si non, Pourquoi : {{ step1.step5.pourqServjurd}}
Date rapportée ou date et heure du rendez-vous à venir : (jour/mois/année) {{ step1.step5.lieuRdvservjurd}} Nom et lieu :{{ step1.step5.lieuRdvservjurd}}
Notes (notamment concernant les mesures prises ou recommandées){{ step1.step5.noteRdvservjurd}}
Avez-vous renvoyé le/la bénéficiaire vers la police ou un autre type d’acteur du secteur de la sécurité ? : {{ step1.step5.renvPolice}} Si non, Pourquoi : {{ step1.step5.pourqRenvpol}}
Date rapportée ou date et heure du rendez-vous à venir : (jour/mois/année) {{ step1.step5.dateRdvrenpol | date("d / m / Y")}} Nom et lieu :{{ step1.step5.lieuRdvrenpol}}
Notes (notamment concernant les mesures prises ou recommandées){{ step1.step5.noteRdvrenpol}}
Avez-vous renvoyé le/la bénéficiaire vers un programme de soutien aux moyens de subsistance : {{ step1.step5.renvPrgsout}} Si non, Pourquoi : {{ step1.step5.pourqPgmsout}}
Date rapportée ou date et heure du rendez-vous à venir : (jour/mois/année) {{ step1.step5.dateRevpgmsout | date("d / m / Y")}} Nom et lieu :{{ step1.step5.lieuRevpgmsout}}
Notes (notamment concernant les mesures prises ou recommandées) : {{ step1.step5.noteRevpgmsout}}
6 – Point d’évaluation
Décrivez l’état émotionnel du/de la bénéficiaire au début de l’entretien : {{ step1.step6.etatemDebent}}
Le/la bénéficiaire sera-t-il/elle en sécurité lorsqu’il/elle partira ? : {{ step1.step6.benEnsec}} Si non, expliquez pourquoi : {{ step1.step6.pqPassec}}
Quelles mesures ont été prises pour assurer la sécurité du/de la bénéficiaire ? : (si elle est connue ou peut être estimée) {{ step1.step6.mesPrise}}
Décrivez l’état émotionnel du/de la bénéficiaire à la fin de l’entretien :{{ step1.step6.etatemFinent}}
Qui apportera un soutien émotionnel au/à la bénéficiaire ? {{ step1.step6.qsoutemBen}}
Autres informations pertinentes : {{ step1.step6.infoPert}}
Si le/la bénéficiaire a été violé(e), lui avez-vous expliqué les conséquences possibles du viol (s’il ou elle a plus de 14 ans) ? {{ step1.step6.expConsviolb}}
Avez-vous expliqué les conséquences possibles du viol à la personne qui s’occupe du/de la bénéficiaire (si le/la bénéficiaire a moins de 14 ans) ? {{ step1.step6.expConsviolp}}














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Dictionnaire

# Clé Libelle
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